地域医療連携

 市民の皆様の健康はひとつの病院だけで守りきれるものではありません。地域の医療機関などが協力し合い、役割に応じて連携することによって切れ目のない良質な医療を提供することが可能となります。
 医療センターは地域の基幹病院、地域医療支援病院として救急医療や高度医療を提供することを主な目的としており、日常の健康管理は地域の「かかりつけ医」である診療所等にお任せしています。
また、医療センターでの手術や治療の後の経過観察やリハビリ・療養についても、紹介頂いた「かかりつけ医」や地域の病院・介護事業所などにお願いしています。

かかりつけ医を持ちましょう

 日常の健康管理はなるべくお近くの「かかりつけ医」にお願いしましょう。そして、医療センターを受診する際は、なるべく地域の「かかりつけ医」の先生と相談の上、「紹介状(診療情報提供書)」をご持参してご来院ください。なお、「紹介状」を持参して頂いた場合は、初診時にかかる選定療養費(7,700円)の請求はありません。
 医療センターでは、地域の「かかりつけ医」の先生を「連携医」として登録指定し、日常の健康管理から救急医療、高度医療まで役割分担することで連携して医療を提供しています。
 また、医療センターでは、紹介頂いた患者さんについて紹介元の「かかりつけ医」の先生へ経過報告することで、「かかりつけ医」の先生との情報共有を図っています。

連携登録医療機関
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地域連携情報システムの導入

 地域医療連携室では、これまでも地域医療機関等との連携強化を推進してきましたが、地域とのさらなる医療連携体制の運営改善と連携強化を進めるため、電子カルテ導入に併せ、地域医療連携情報システムを導入しました。医療センターでは、地域連携医療機関からの紹介患者さんを速やかに受け付け、さらに優先化を図るための窓口となる「紹介専用受付」設置を行っており、紹介情報の集約と情報システムを有効に活用した紹介受け入れにより、患者さんへのサービス向上を図ります。

連携医制度

<連携医制度の運営>
 医療センターでは地域医療機関の先生方との医療連携体制を強化することを目的に連携医制度を運営しています。地域医療機関を医療センターの連携医として登録することにより、より専門的・有機的な医療連携体制を目指します。
 連携医登録を希望される医療機関は、地域医療連携室までお問い合わせください。
連携医証.png
<連携医の特典>
・優先診療予約、高度検査機器の開放、地域医療連携ネットワークシステムへの参加など、医療センターの地域医療連携プログラムが利用できます。
・医療センターの連携医であることを証明する連携医証を発行します。
・院内に連携医として医療機関名が掲示されます。
・医療センターが発行する連携マップに掲載され、市民に啓発・周知します。
・ご協力いただいた医療機関を紹介するリーフレットを作成し院内に並べて配置します。
・定期的に医療センターの連携広報誌「連携プレス」や情報を郵送します。
・紹介患者さんのお見舞時に地域医療連携室のロッカーを利用できます。
・医療センター図書室の利用ができます。

優先予約診療

紹介専用受付

 船橋市立医療センターでは、紹介状(診療情報提供書)をお持ちの患者さんに、専用受付をご用意しておりますので、午前11時までは、「1紹介専用受付」窓口、午前11時以降は「4会計受付」窓口にお越しください。

連携医予約診療(紹介患者予約)

 地域医療連携室では、連携医療機関からの紹介患者さんがスムーズに受診できるように、事前に予約できる制度を設けておりますのでご利用ください。
<受付>
受付時間 平日9時~16時30分(受付時間外に受信したFAX については、翌診察日に対応いたします。)
連携医予約診療専用電話(直通)(※連携プレスに同封の「船橋市立医療センター連携医予約診療のご案内」に記載)
FAX 番号 047-439-0737
<予約可能な診療科>
 精神科、麻酔科、小児科専門外来、放射線治療科、緩和ケア内科、遺伝カウンセリングを除く全ての科となります。※脳神経内科、腎臓内科、リウマチ膠原病内科、腫瘍内科は完全予約制になっておりますので、必ず事前に予約をおとりください。
<予約手続>
 以下の4つの方法を用意しております。いずれの方法でも、必ず患者さんに診療情報提供書(紹介状)の原本をお渡しください。
1 患者さんからの電話
①連携医療機関から患者さんに、診療情報提供書(紹介状)と必要事項を記入した「船橋市立医療センター連携医予約診療のご案内」をお渡しください。
②後刻、患者さんが「船橋市立医療センター連携医予約診療のご案内」に記載された予約専用番号に電話。その場で予約日、予約時間を決定します。
2. FAX
①連携医療機関から医療センターに診療情報提供書兼予約診療依頼書をFAX(047-439-0737)で送信ください。
②約10分後、医療センターから連携医療機関に、「予約日」「予約時間」等を記載した「予約受付票」をFAXで送信します。
③連携医療機関で受信した「予約受付票」を紹介患者さんにお渡しください。
3. 電話
①連携医療機関から医療センターの予約専用番号にお電話ください。その場で、予約日、予約時間を決定します。
②約10分後、「予約日」「予約時間」等を記載した「予約受付票」を医療センターから連携医療機関にFAXで送信します。
③連携医療機関で受信した「予約受付票」を患者さんにお渡しください。
4. FAX及び患者さんからの電話
①連携医療機関から医療センターに「診療情報提供書兼予約診療依頼書」をFAX(047-439-0737)で送信ください。
②後刻、患者さんが医療センターの予約専用番号に電話。その場で予約日、予約時間を決定します。

高度検査機器の共同利用(検査予約)

 医療センターでは、連携医にご登録頂いている医療機関にMRI、CT、RI、上部消化管内視鏡などの検査機器を開放し、直接予約により利用できる制度を整備しております。検査のみ医療センターで受けることで、患者さんが主治医をかえることがなく、通院しやすいお近くの医療機関で安心して療養を続けることができます。
<手続き>
①連携医の先生から紹介患者の「診療情報提供書兼医療センター検査予約申込書(FAX用)」、「診療情報提供書兼医療センターMR検査予約申込書(FAX用)」、「診療情報提供書兼医療センター神経伝導速度検査予約申込書(FAX用)」をFAX で受付いたします。
②FAX 受信後、検査項目により下表のとおり書類を送付いたします。

検査項目等 送付書類
上部消化管/内視鏡検査 承諾書2枚、問診票、検査を受けられる方(説明書)
CT検査 案内書
MR検査 問診票、注意事項
RI検査 案内書2枚
超音波検査 超音波検査予約票
脳波検査 脳波検査予約票
トレッドミル トレッドミル・TWA 予約票
神経伝導速度 神経伝導速度検査予約票

③紹介患者さんには、送付書類をお渡しの上、受付時間に指定受付窓口にお越しくださるよう、お伝えください。

栄養食事指導

 地域医療支援の一環として、地域の連携医療機関で栄養食事指導が必要となった患者さんについて、地域医療連携室を通して指導の予約を行っています。
 予約の方法は、2通りあります。
①地域医療連携室に「診療情報提供書兼栄養食事指導予約申込書」の所定欄を記入の上、047-439-0737までFAXをお送りください。受信後、各種検査・指導予約受付表を返信いたしますので、患者さんにお渡しください。
②連携プレスに同封しております「船橋市立医療センター連携医予約診療のご案内」の「□栄養食事指導(内科/代謝内科)」の□欄をチェックし、紹介状とともに患者さんにお渡しください。後日、患者さんから直接当院の予約専用電話に電話していただくことで、予約をお取りします。

地域医療連携室

 地域医療連携室の役割は、患者さんが当院の診察を受けるに当たり、患者さんやご家族が少しでも満足して頂けるようにお手伝いすること、そして地域の医療機関や介護施設が当院を利用しやすいように支援することです。大きな柱として『地域医療機関との連携』と『適正な退院調整の確立』があります。
 まず、『地域医療機関との連携』では、各種の研修会や地域医療連携フォーラムの開催、広報紙「連携プレス」の発行、地域の医療機関への訪問活動等を通じて、当院の機能を広く理解して頂けるように努めています。さらに各科部長を中心に「連携医訪問」を行い、顔の見える関係づくりを目指しています。さらに当院では連携医制度を活用して、先生方からの依頼に応じて外来診療予約やCT、MR検査、内視鏡検査や栄養指導、入院ベッドの共同利用も行っていますのでご利用下さい。また親睦を深める場として毎年「連携医納涼会」を開催していますので気軽にご参加下さい。
 もう1つとの柱である『適正な退院調整の確立』では、病気や怪我に伴う社会的、経済的、心理的問題などさまざまなご相談を、社会福祉の立場から、社会福祉士・精神保健福祉士の資格を持ったMSWがお受けしています。なお、相談の多くを占める転院支援では、患者さんやご家族が安心して療養できるよう、地域の医療・保健機関と相談、連携調整を行っています。
 地域医療連携室では、「優先診療予約」「高度機器の共同利用」「栄養食事指導」のほかにも、以下のような取り組みを行っています。
 地域との医療連携体制を整えるため、地域医療連携室では以下のような取り組みを行っています。

連携医制度の運営

 連携医制度は地域の「かかりつけ医」である診療所や病院の先生方に、船橋市立医療センターと連携する医療機関「連携医」として登録して頂き、医療センターとの綿密な情報の交換と共有を図ることで、市民の皆様に対する継続性のある切れ目のない医療の提供を実現するとともに、より専門的・有機的な医療連携体制を構築することを目的としています。

開放型病床

 昭和58年10月1日に医療センターが開設され、翌月に船橋方式による開放型病床が運営されることとなりました。その後、昭和60年5月1日付けで厚生省より開放型病院として正式に許可を受け、病診連携システムが確立しました。開放型病床を利用することができる医師は市内に開業している医師で、船橋市医師会が推薦し、医療センターに登録された医師です。

<目的>

 地域医療機関との有機的連携を図り、医学の進歩に対応して地域医療の向上に資することを目的としています。

<種類>
I型

対象患者 •院内の医療機器を利用して診断を行う検査入院患者
•糖尿病患者、甲状腺疾患などへの食事療法・インシュリン療法・ホルモン療法などの指導を行う教育入院患者
•脳梗塞などの後遺症のあるケースのリハビリ入院患者など
入院形式 予約入院
主治医 主)登録医
副)医療センター医
運営形態等 •入院期間は原則として1ヶ月を越えないものとする
•開放型病床の説明は登録医が行う
登録医回診
(午後2~4時)
1日1回必ず回診

II型

対象患者 •救急患者
•重症患者
•高度医療を必要とする患者(2次・3次救急)
入院形式 予約または緊急入院
主治医 主)医療センター医
副)登録医
運営形態等 •全科対象
•登録医の専門にかかわらず、患者さんの病状に応じた病棟に入院させ、共同診療を行う。
登録医回診
(午後2~4時)
できるだけ回診

情報照会システム

 「かかりつけ医」を持ちながら、救急などで急に医療センターへお越しになり、診療情報提供書(紹介状)がご準備できなかった場合、患者さんにご同意頂ければ、地域医療連携室からかかりつけの連携医の先生へ日常の経過を照会することで、診療に役立てるとともに、退院時、逆に医療センターの経過を連携医の先生にお伝えすることで、今後の診療に役立てて頂きます。地域医療機関との情報共有を図り、地域との医療連携を強化するためにも、どうかご周知ご協力くださるよう、お願いいたします。なお、照会(診療情報提供のお願い)に対するお返事は、自由書式で作成いただくか診療情報提供書様式をご利用下さい。

連携BOXとメーリングリストの設置(FMMC連携ネット)

<連携医BOX>

 「連携医」の先生から予約頂いたCT、MRIの検査結果(画像、レポート)について、連携BOXを介することで、インターネット上から結果を見ることができます。これまで、検査結果については、郵送もしくは患者さんにお持ち頂いていたため、届くまでに数日かかっていましたが、インターネット環境が整えば、翌日には結果を確認することができます。

 利用を希望される場合は、利用手引書をお読み頂いた上で、地域医療連携室までご連絡ください。

<メーリングリスト(FMMC連携ネット)>

 地域医療連携室では、地域医療連携に関するメーリングリストを設置し、医療センターと連携医、あるいは連携医間の情報交換を簡便かつ効率的に行うためのメーリングリストを運用しています。参加を希望される場合は、地域医療連携室までご連絡下さい。なお、FMMCネットは「連携医」のみならず、多職種の方、また介護支援事業所や訪問看護事業所などの方にも参加頂いています。

<船橋市立医療センター・船橋市医師会合同研修会>
 医療センターと船橋市医師会は、毎年4回(6月、9月、12月、2月)、合同研修会を開催し、院内外の医療関係者の参加をいただいています。3回は、講演会形式で、当院医師、大学教授、近隣医療機関の医師等、医療現場で活躍中の方を講師として、最先端の医療情報、医療技術等の講演が行われています。また、2月は3日間にわたり、当院の臨床研修医、コメディカル及び近隣医療機関の医師・医療従事者からの発表が行われます。

<地域医療連携フォーラム>
 医療センターでは、毎年秋に、地域医療機関の皆様をお招きして、講演会と情報交換会の2部構成による地域医療連携フォーラムを開催しております。
 このフォーラムは、当院スタッフと、医療機関の皆様の情報交換を目的としており、医師・歯科医師のみではなく、各医療機関の看護師・医療スタッフにもご参加いただいております。

<全てのがん診療に携わる医療従事者のための緩和ケア研修会>
 医療センターでは、毎年7月にがん等の診療に携わる全ての医療従事者が基本的な緩和ケアについて正しく理解し、緩和ケアに対する知識や技術、態度を修得することを目的とした「全てのがん診療に携わる医療従事者のための緩和ケア研修会」を開催しています。研修会は、講義のほか、ワークショップ、ロールプレイ、グループワーク等のモジュールで構成されています。
 地域がん診療連携拠点病院である当院では、当研修会の開催が義務付けられており、当院及び院外の医療従事者が1人でも多く受講できるよう、取り組んでいます。

地域医療連携パス

 地域医療連携パスは、脳卒中や大腿骨頸部骨折あるいはがんと診断された場合、検査・手術などを行う急性期医療、その後のリハビリを行う回復期医療、さらには地域の「かかりつけ医」などが行う、退院後、自宅や施設等での療養をサポートする地域生活期(維持期)医療など各治療ステージを担う複数の医療機関が連携し、お互いに専用の疾患別の情報提供書(パスシート)を共同使用することで、切れ目のない継続した地域医療を実現するものです。

 医療センターでは、脳卒中・大腿骨頸部骨折・心不全とがん(肺、胃、大腸、肝臓、乳腺など)について地域医療連携パスを導入しています。

 脳卒中や大腿骨頸部骨折については、医療センターなどの急性期病院と地域の回復期リハビリテーション病院がネットワーク「TNパスネット」を立ち上げ、必要な医療を連携して行っています。

 心不全地域連携パスは、「心不全手帳」と「地域連携診療計画書」をセットで運用することで、船橋市、習志野市地域の心不全患者の治療経過を、急性期病院とかかりつけ医療機関・その他の関係機関の間で共有していきます。

心不全手帳.jpg

 がんの診療については、手術などの治療のあとの定期的な検査と日常の疾病管理を、医療センターと地域の「かかりつけ医」との間で、「東葛南部がんパス推進の会」を開くなど連携を深めながら、お互いに役割分担し共同で行っています。

 なお、脳卒中とがんの診療は千葉県の推進する県共用パスに則って行われています。

患者相談と退院支援

 患者相談窓口では患者さんやご家族の方からの様々なご相談・ご意見をお受けし、ご相談内容に応じて各関係部署と連携し解決に向けて支援します。

 また、地域医療連携室では、病気や怪我に伴う社会的、経済的、心理的問題などさまざまなご相談を社会福祉の立場から、社会福祉士・精神保健福祉士の資格を持ったメディカルソーシャルワーカーがお受けしています。なお、相談の多くを占める転院支援では、患者さんやご家族が安心して療養できるよう、地域の医療・保健機関と相談、連携調整を行っています。

<例えば、こんな時>

・医療費や生活費などの経済的な心配がある

・家族、人間関係で心配がある

・退院後の生活や社会復帰に不安がある

・介護保険や在宅療養について知りたい

・社会福祉制度や社会保障制度について知りたい

・医療安全について知りたい

・医療センターに対して、意見、要望を言いたい

 など

<『患者相談窓口申込用紙』を用意しております>

 用紙は正面玄関横の「院長への手紙」コーナー、総合案内、また、病棟ナースセンターに置いてあります。ご記入後、地域医療連携室職員、看護師、会計受付職員にお渡しください。

連携広報誌「連携プレス」の発行

 連携医との情報共有を緊密にするため、隔月で「連携プレス」を発行・配布し、地域医療連携に関する情報の啓発・周知に努めています。

「連携医マップ」の発行

 市民の皆様に医療センターが登録する「連携医」をわかりやすく紹介する「連携医マップ2021.pdf」を発行し、外来受付ロビーカウンターで配布し、地域医療連携の啓発・周知を図っています。

「連携医紹介リーフレット」の作成

 各連携医機関を紹介するリーフレットを作成し、当院の待合ロビーに配置し、来院された患者さん等が必要に応じて自由に手に取っていただけるようにしております。現在、約70の医療機関にご協力いただいており、今後も引き続きこのリーフレットの数を充実させてまいります。

図書室の開放

 連携医の先生方が医療センター内図書室を利用できます。詳しくは地域医療連携室にお問い合わせください。
※なお、図書室は市民の皆様も利用できます。

  1. PDFファイル診療情報提供書兼予約診療依頼書.pdf新規ウィンドウ
  2. PDFファイル診療情報提供書兼栄養食事指導予約申込書.pdf新規ウィンドウ
  3. PDFファイル診療情報提供書兼医療センター検査予約申込書(FAX用).pdf新規ウィンドウ
  4. PDFファイル診療情報提供書兼医療センターMR検査予約申込書(FAX用).pdf 新規ウィンドウ
  5. PDFファイル診療情報提供書兼医療センター神経伝導速度検査予約申込書(FAX用).pdf新規ウィンドウ
  6. PDFファイル地域医療連携啓発ポスター「かかりつけ医を持つことを勧めています」.pdf新規ウィンドウ
  7. PDFファイル連携医マップ2022.pdf新規ウィンドウ